Облако меток

Преступления в сфере медицинской деятельности

Опубликовал admin 21 Июнь 2011 в рубрике Преподавание и консультирование студентов. Комментарии: 0
(по материалам дипломной работы 2007 года)
Когда вы… принуждены будете искать помощи
у врачей и лекарей, то всячески берегитися в
выборе оных: не следуйте примеру тех, кои в сем
поступают по моде или по случаю и избирают для
себя врачом или лекарем первого им встречающегося
краснобая или рассказчика, а нередко и лжеца,
который многословием своим легко уговаривает
и на свою сторону преклоняет всех его слушающих.
Н.М.Максимович-Амбодик
«Врачебное веществословие», 1783
Государство констатировало, что проблемы здравоохранения на современном этапе заключаются в недостатке врачей поликлиник и участковых служб, отсутствии их специализации, износе медицинского  оборудования  и санитарного автотранспорта, недостаточной оснащенности диагностическим оборудованием, недостаточном финансировании оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, национального календаря прививок, погрешностей в  пропаганде  здорового образа жизни.
Обеспокоенность государства различными проблемами, сопряженными с развитием медицины, обусловила необходимость разработки и реализации национального проекта «Здоровье» в целях укрепления здоровья населения, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступа и качества медицинской помощи, укрепление первичного звена здравоохранения и создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе, развитие профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи. Определены и стратегические задачи по модернизации отечественной системы здравоохранения, к которым относятся:
- развитие первичной медицинской помощи, предусматривающие мероприятия по подготовке и переподготовке врачей общей практики,
- увеличение заработной платы медицинских работников,
- укрепление материально-технической базы диагностической службы,
- профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ,
- дополнительная иммунизация населения,
- введение новых программ обследования новорожденных,
- дополнительная диспансеризация работающего населения,
- оказание помощи женщинам в период беременности и родов;
- обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Высокотехнологичная медицинская помощь  – это медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных  на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами: операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.
Среди целей и задач, поставленных государством в национальном проекте «Здоровье»,   вопросы юридической ответственности в случае  некачественного оказания медицинских услуг и медицинской помощи как бы уходят на второй план. В принятых нормативных материалах четко  не обозначаются проблемы недостаточного законодательного урегулирования медицинских стандартов лечения и качества медицинской помощи, некоторых других, важных для защиты   прав пациентов и реализации уголовно-правовых норм, нормативных  актов, ведомственных приказов и инструкций, о чем неоднократно в течении многих  последних лет высказывались ученые и практические работники в своих публикациях по вопросам модели развития законодательства в сфере здравоохранения России. В перечне предлагаемых законодательным органам к первоочередному  принятию  нормативных актов по национальному проекту «Здоровье»  отсутствуют те из них, которые необходимы при решении вопросов определения конкретных видов уголовно-наказуемых врачебных нарушений при оказании медицинских услуг и медицинской помощи в случае наступления таких врачебных последствий по результатам врачебного вмешательства, которые в криминалистических кругах относятся к преступной ятрогении.  Так, не имеет должного законодательного закрепления стандартизация оказания медицинской помощи. Создание стандартов (протоколов) качества медицинской помощи по различным заболеваниям осуществляется в рамках ведомственных приказов, не прошедших регистрацию в органах юстиции.
Применительно к реализации уголовно-правовых норм о преступлениях против жизни и здоровья имеется серьезная,  требующая незамедлительного решения, проблема, обусловленная отменой  несколько лет назад Приказа  Минздрава РФ от 10 декабря 1996 года №407 (отказ в регистрации Минюстом). Отсутствие правового урегулирования квалификации вреда здоровью (в том числе опасных для жизни состояний) являются важным упущением современной нормативной базы. Более десяти лет вопрос о подготовке и принятии отвечающего процессуальным требованиях  соответствующего приказа  не решен, не принято мер по реализации возникающих проблем по определению квалификации причиненного здоровью вреда в рамках иных нормативных актов. В  связи с отменой этого Приказа остается в силе Приказ Минздрава СССР от 11 декабря 1978 года №1208 – единственный в своем роде союзный нормативный документ, в соответствии с которым врачи судебной медицины определяют тяжесть вреда. Однако многие положения  Приказа 1978 года противоречат действующему уголовному законодательству.
Существуют проблемы законодательного закрепления положения  о введении строго регламентированного ведомственного и вневедомственного контроля для определения качества оказания медицинских услуг и медицинской помощи, в первую очередь повлекших за собой негативные последствия,   такие как причинение вреда здоровью или наступление летального исхода.  Каждый медицинский работник должен осознавать меру возможной юридической ответственности и, в первую очередь, уголовной,  перед каждым конкретным человеком за его здоровье и жизнь. В Хабаровском крае действует  Закон Хабаровского края от 29 июня 2005 года № 279 «Об осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи», в соответствии с которым  контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляет Правительство края, а основными задачами такого контроля являются:
1)                              анализ соблюдения стандартов медицинской помощи, выявление  причин их ненадлежащего исполнения;
2)                              принятие мер по устранению причин, препятствующих соблюдению стандартов медицинской помощи;
3)                              обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на условиях, соответствующих стандартам медицинской помощи, территориальной программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, договорам добровольного медицинского страхования, оказания платных медицинских услуг.
1 Уголовно-правовая характеристика преступлений в сфере      медицинской деятельности
Современное законодательство в области здравоохранения базируется на  конституционных постулатах: ст. 17 Конституции РФ констатирует, что в РФ признаются  права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией; ст. 20 Конституции закрепляет право каждого гражданина на жизнь; ст. 38 Основного закона утверждает защиту  материнства, детства и семьи со стороны государства; ст. 39  этого Закона гарантирует социальное обеспечение не только по старости, но и в случае болезни и инвалидности; наконец    ст. 41 Конституции РФ закрепляет право  каждого на охрану здоровья и бесплатную (за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений) медицинскую помощь.
Данное законодательство  является весьма специфическим и регулирует различные виды врачебной деятельности, порядок оказания различных медицинских услуг и медицинской помощи, конкретизирует виды и характер правовой ответственности виновных в нарушении установленных норм и правил оказания медицинской помощи (услуг). Все уголовно-правовые нормы, в соответствии с которыми решаются вопросы привлечения виновных в преступных ятрогениях врачей к уголовной ответственности, являются бланкетными (отсылочными). Требуется тщательное изучение нормативной базы по исследуемому вопросу в исследуемой области для того, чтобы верно и безошибочно выявить нарушение и установить причинную связь между нарушением конкретного работника и наступившим конкретным преступным результатом. Прежде чем перейти к характеристике уголовно-правовых норм следует коснуться важных проблем характеристики современного медицинского законодательства. Необходимо подчеркнуть, что в полном объеме охарактеризовать все важные для установления вины и обстоятельств уголовного дела нормативные акты практически невозможно именно из-за многообразия как  самих правовых норм,  так и врачебных случаев, связанных с нарушениями в лечении большого количества различных заболеваний.
Документы Всемирной организации здравоохранения, такие, как Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенская декларация 1994 г., документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г., Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 г., Декларация об эвтаназии 1987 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Хельсинкская декларация 1989 г., Декларация о проекте «Геном человека» 1992 г., Международный кодекс медицинской этики 1983 г., Заявление о торговле живыми органами 1985 г., Заявление о политике в области охраны здоровья детей 1987 г., Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов 1987 г., Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям 1992 г.) и т. д. должны составлять единство с внутренними правовыми актами, регулирующими правоотношения в медицинской сфере.
Особо следует выделить принятую в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, которая провозглашает приоритет интересов отдельного человека над интересами общества и науки и требует от представителей медицинской профессии и социальных работников соблюдения профессиональных стандартов при проведении любого медицинского вмешательства, включая вмешательства, осуществляемые в исследовательских целях. Статьи 5 – 9 Конвенции закрепляют право пациента на равноправное участие в лечебном процессе, осуществление медицинского вмешательства только с его информированного, осознанного и добровольного согласия.
Значительным событием последних лет в области охраны здоровья населения России стало принятие 22 июля 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. При подготовке данного Закона были использованы международные правовые акты (Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980 г.), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья (1989 г.), отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.
Ст. 2 Основ в п. 5 предусматривает ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья в качестве одного из основных принципов охраны здоровья граждан. В числе таких принципов перечислены также соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет профилактических мер, доступность медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья. Именно в соответствии с указанной нормой Основ государство  обязуется выполнять требования ратифицированных международных документов. К числу наиболее важных из них относится Всеобщая декларация прав человека, ст. 25 которой закрепляет право человека на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский  уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его и его семьи. Устав ВОЗ провозглашает, что  обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения. В Уставе Всемирной организации здравоохранения   в качестве принципа предусмотрено, что правительства несут ответственность за здоровье своих народов и эта ответственность требует проведения мероприятий социального характера в области здравоохранения.  Право каждого человека на наивысший достижимый уровень психического и физического здоровья в соответствии со ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах требует реализации государствами следующего рода обязанностей:
а) обеспечения низкого уровня мертворождаемости и детской смертности, обеспечение здорового развития ребенка;
б) улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гиены труда в промышленности;
в) предупреждение и лечение эпидемических, эндемических, профессиональных и иных заболеваний и борьба с ними;
г) создание условий, которые бы обеспечивали всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.
Согласно  нормам Европейской социальной хартии (Турин, 1961 г.)  право на охрану здоровья обозначено с одной стороны как  развитие чувства личной ответственности за свое здоровье, с другой как профилактическая и просветительская линия деятельности государства, направленная на предоставления консультативных и образовательных услуг населению и профилактике ряда заболеваний и эпидемий. Европейская социальная хартия (Страсбург, 3 мая 1996 г.)  указывает, что  для обеспечения эффективной реализации права на охрану здоровья государство обязуется непосредственно либо в сотрудничестве с публичными и частными организациями осуществлять меры по ликвидации причин заболеваний, создавать консультативные и образовательные учреждения по содействию укрепления здоровья населения и поощрению индивидуальной ответственности людей за свое здоровье, предотвращать эпидемии, иные болезни и несчастные случаи.
Конвенция Содружества Независимых государств о правах и основных свободах человека в социальное обеспечение включает и социальное страхование на случай болезни. Декларация социального прогресса и развития от 11 декабря 1969 года в качестве одной из целей предусматривает по возможности бесплатное обеспечение охраны здоровья населения.
Действуя в соответствии с Конституцией РФ и международно-правовыми актами Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан закрепляют положение, в соответствии с которым  законодательные акты республик, правовые акты областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные Основами.
В последние годы был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности:
1) Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2) Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;
3) Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
4) Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»;
5) Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;
6) Федеральный закон от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ «О лекарственных средствах»;
7) Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
8) Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
9) Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
10) Федеральный закон от 4 мая 1999 г. N 96-ФЗ «Об охране атмосферного воздуха»;
11) Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
12) Федеральный закон от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и др.
Начиная со второй половины 70-х гг. появляется целый ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента.
Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения, представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств – членов ВОЗ. Опубликованные в Амстердамской декларации «Основы концепции прав пациента в Европе» декларируют общечеловеческие права и права пациента (пациент (ы) – здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг). Провозглашенная в Амстердамской декларации политика предусматривает следующие стратегические направления:
1) принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения;
2) принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартии прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;
3) развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;
4) оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов;
5) привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг;
6) обеспечение проведения исследования с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области соблюдения прав пациента. Соблюдение прав пациента нередко заключается в принятии мер в том числе и уголовно-правового характера к медицинским работникам, нарушившим профессиональные правила. Основанием привлечения врача к уголовной ответственности является  виновное совершение общественно опасного деяния, признаки которого описаны в Особой части Уголовным кодексом. Обязательными признаками преступления являются: противоправность; общественная опасность; виновность; наказуемость. Общественно опасные по характеру совершенных действий (бездействия) и наступивших последствий деяния, совершенные невиновно, не относятся к числу преступлений и не влекут за собой наступления уголовной ответственности (невиновное причинение вреда).
В ч. 1 ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (неблагоприятный исход лечения, именуемый «несчастным случаем»). В ч. 2 ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Под экстремальными условиями понимаются обстоятельства крайние, необычные по трудности и сложности. Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам означает то, что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знания, опыт, состояние здоровья, допуск к таким видам работ и т. д., при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить наступление последствий. УК РФ предполагает возможность еще одного варианта невиновного причинения вреда, когда причинение вреда происходит при обстоятельствах, в принципе, исключающих постановку вопроса о вине и преступности совершенного деяния. Под обстоятельствами, исключающими преступность, понимаются такие условия, при которых причинение вреда не рассматривается как влекущие уголовную ответственность деяния. К их числу относятся: необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание лица, совершившего преступление, физическое или психическое принуждение, исполнение приказа, обоснованный риск. Так, в одном из районной Хабаровского края при производстве операции на брюшную полость медицинские работники допустили значительную передозировку наркоза, в результате чего малолетний пациент скончался. Непосредственные действия по введению соответствующего лекарственного средства осуществлены медицинской сестрой по указанию врача-анестезиолога, виновность которого в ходе расследования уголовного дела  была установлена и подтверждена приговором суда.
Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) в последнее время получил достаточно широкое распространение в медицинской деятельности. Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска и возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Он  предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей, признанных Всеобщей декларацией прав человека и закрепленных в Конституции РФ; предусматривает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту; определяет, что медицинский работник, допускающий риск при лечении больного, предпринимает достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т.е. действует на основе накопленного опыта, знаний и умений, руководствуется при этом соответствующими нормативными предписаниями, использует достижения современной медицинской науки и практики. Наиболее злободневно соблюдение перечисленных условий в современной медицине, на взгляд автора работы,   в области трансплантологии и определения возможности использования донорских органов. Врач, не выполнивший эти условия в ситуации медицинского риска и причинивший вредные последствия для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла привлекается к уголовной ответственности за необоснованный риск.
В ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия». При этом допускается проведение биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования. В ч. 7 указанной статьи Основ оговаривается, что «при получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования». О том, что медицинская деятельность может быть связана с риском, указано и в ст. 31 Основ: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».
Любое преступное деяния характеризуется следующими понятиями: состав преступления, объект преступления, объективная сторона, субъект преступления, субъективная сторона. Состав преступления – совокупность признаков, характеризующих данное деяние как преступное. Объект преступления – то, на что посягает данное деяние. Объектом всегда являются определенные общественные отношения, ценности, которые охраняются от опасных посягательств уголовным законом. Объектами преступлений в сфере здравоохранения являются общественные отношения, обеспечивающие жизнедеятельность человека и охраняющие его здоровье и жизнь. Объективная сторона – конкретное действие или бездействие; общественно опасные последствия; причинно-следственная связь между действием и наступившими последствиями. Субъект – вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, предусматривают специального субъекта – медицинского работника, имеющего высшее или среднее специальное медицинское образование. Субъективная сторона – психическое отношение лица к совершаемому им деянию и его последствиям (вина, цель, мотивы).
Попов В.Л.  относит к преступлениям медицинских работников 29 составов преступлений, подразделяя их соответственно объекту посягательства в специальной таблице:
Преступления против жизни и здоровья Преступления против здоровья населе­ния и общественной нравственности Экологические преступления Преступления против гос. власти, интересов гос. Службы и службы в органах самоуправления
Ст. 105, 109, 111, 112, 115, 118, 121, 122, 123, 124, 125. Ст. 233, 229, 233, 235, 236, 237, 244. Ст. 247, 248, 249, 250,

251.
Ст. 285, 286, 289, 290,

292, 293.
На практике по всем составам преступлений, о которых указывает Попов, расследуются уголовные дела, большинство из которых в последнее время направляются в суд. При этом неверным будет утверждать, что данные перечень Поповым расширен  и на те деяния, которые напрямую с ятрогениями не связаны. Например, в Москве в 2003 году возбуждалось и было передано в суд уголовное дело  по ст. 105 (убийство) по факту незаконного, по мнению следствия, изъятия органа для последующей трансплантации. Прокуратурой Хабаровского края в том же году расследовалось уголовное дело (в последствии прекращенное за истечением сроков давности), возбужденное по ст. 285 УК РФ в связи с производством платной трансплантации и участием коммерческих организаций в этом процессе. Как было установлено в ходе следствия, оплата реципиентами получаемого для трансплантации органа порой достигала нескольких миллионов рублей (в ценах середины 90-х годов). При этом осуществление платных услуг в области трансплантации было и остается запрещенным законом. В 11 случая в ходе следствия причиной смерти доноров в соответствии с медицинскими документами определено «состояние после изъятия почек». Возможна ли в данном случае квалификация по ст. 105 УК РФ? Скорее нет, чем да, так как в ходе следствия не установлено ни одного факта, что кто-либо из доноров не находился в состоянии «смерти мозга». Но утверждать, что такие действия врачей не связаны с ятрогениями все-таки не стоит: медицинские работники грубо нарушили нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы изъятия и трансплантации органов, а в некоторых случаях не выполнили всех необходимых мер на оказание надлежащей помощи донорам при поступлении их в лечебное учреждение.
УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ). Объективная сторона неосторожного причинении смерти или  тяжкого вреда здоровью может быть результатом как действия, так и бездействия, которые с неизбежностью или реальной возможностью ведут к лишению жизни потерпевшего или причинению ему тяжкого вреда.  В качестве примера  -    результаты расследования уголовного дела в одном из городов Хабаровского края в отношении врача Б., не верно оказавшего помощь при родовспоможении,  последствием чего стали смерть и родильницы, и новорожденного. В данном случае врачом совершен комплекс небрежных действий: несмотря на установленные при амбулаторном наблюдении данные о значительно крупном плоде, доктор не принял решение о производстве «кесарева сечения», а при ослаблении родовой деятельности стимулировал ее введением медицинских препаратов. В дальнейшем в связи с невозможностью рождения ребенка классическим путем доктор не определил   вовремя факт случившегося разрыва матки, а осуществив ручное отделение плода, и поставив верный диагноз о наличии разрыва, не организовал срочное проведение операции по удалению матки, что было показано пациентке по тяжести наступившей ятрогении.
Случаи неосторожного причинения смерти, тяжкого вреда здоровью пациента в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи принято называть неблагоприятными исходами лечения. В судебно-медицинской литературе неблагоприятные исходы лечения классифицируются на врачебные ошибки и несчастные случаи,  исключающие ответственность и наказуемые упущения.
Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и т.д., возникшее вследствие объективных и субъективных причин: несовершенство медицинских знаний, техники, недостаточность знаний в связи с недостаточным опытом работы.
Несчастный случай – неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения.
Наказуемые упущения – случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи. Решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является исключительно юридической прерогативой. Действия медицинского работника будут неправильными в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования (до начала оперативного вмешательства и проведения полостной операции не принял необходимых мер к возможному переливанию крови:  не определил групповую и резус-принадлежность крови  и не обеспечил наличии определенного запаса донорской крови, необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни и т. п.). Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.
Для квалификации по ч. 2 ст. 109, ст. 118 УК РФ необходимо установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный; установить, что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности; в результате чего это деяние обусловило причинение смерти или вреда здоровью. Уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника может наступить лишь в случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определенными правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям. Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определенной ситуации. Субъективная сторона рассматриваемых составов преступлений характеризуется неосторожной формой вины.
Преступным является неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ)  без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1), смерть либо причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2). Неоказание помощи может выразиться в различных действиях, к которым относятся неявка врача на дом по вызову, отказ принять больного в больницу, отказ в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении, невызов специалиста медработником, который явился в больницу, но оказался некомпетентным в сфере лечения обнаруженной болезни, невыполнение в полном объеме своих профессиональных обязанностей. Субъективная сторона преступления характеризуется умыслом по отношению к невыполнению лицом своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи больному и неосторожностью по отношению к наступившим последствиям в виде средней тяжести вреда здоровью. В ч. 2 ст. 124 УК РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному, если это привело к смерти или повлекло тяжкий вред здоровью. Для квалификации действий виновного по ч. 2 ст. 124 УК РФ необходимо установление причинной связи между неоказанием помощи больному медицинским работником и наступившими указанными последствиями. Субъектом преступления является лицо, обязанное оказывать медицинскую помощь в силу закона или иного нормативного акта. Медицинские работники независимо от того, в какой системе здравоохранения они работают, по своему профессиональному долгу обязаны оказывать срочную медицинскую помощь в любое время и в любом месте, где они оказались.
Ответственность за нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения закреплена в ст. 137 УК РФ. Неприкосновенность частной жизни установлена Конституцией РФ (ст. ст. 23, 24). Использование и распространение информации о частной жизни гражданина без его согласия не допускается. Объектом преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ, являются конституционные права и свободы гражданина, неприкосновенность его частной жизни. Объективная сторона данного преступления включает распространение сведений, составляющих врачебную тайну, в виде сообщения виновным без согласия потерпевшего таких сведений третьим лицам в разговоре, на магнитной ленте или видеозаписях, оглашение в публичном выступлении, обнародование этих сведений в печати и т. д. Причинение вреда правам и законным интересам гражданина может быть в виде морального или материального ущерба (недоверие со стороны других лиц, отказ в приеме на работу или увольнение с нее, срыв выгодной сделки, разлад в семье и т. д.). Преступление считается оконченным с момента причинения вреда правам и законным интересам потерпевшего. Субъективная сторона преступного деяния представлена прямым или косвенным умыслом (лицо осознает, что совершает преступление, предвидит неизбежность, а иногда возможность причинения ущерба правам потерпевшего, желает наступления этих последствий или безразлично относится к ним). Мотивом преступления является корыстная или иная личная заинтересованность. Корыстная заинтересованность состоит в желании получить материальную выгоду, иная – в стремлении устранить претендента на вакантную должность, дискредитировать соперника, отомстить обидчику, навредить недоброжелателю и т.п. Субъектом преступления выступает лицо, которому в связи с исполнением своих служебных обязанностей стали известны сведения, составляющие врачебную тайну.
Незаконной частной практикой признается занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью (ч. 1 ст. 235 УК РФ) или смерть человека (ч. 2 ст. 235 УК РФ). Преступление, предусмотренное настоящей статьей, посягает на здоровье населения и порядок регулирования частной медицинской и фармацевтической деятельности. Незаконность занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью означает, что лицо не имеет лицензии на выбранный вид деятельности. Статья 15 Основ законодательства об охране здоровья граждан содержит общее требование о необходимости иметь лицензии на указанные виды деятельности. Лицензия является официальным документом, дающим право на осуществление указанного в ней вида медицинской деятельности. По смыслу данной статьи незаконным будет не только занятие частной медицинской практикой либо фармацевтической деятельностью без получения лицензии, но и продолжение такой деятельности после окончания срока выданной лицензии либо изменение вида деятельности по сравнению с указанным в лицензии без изменения самой лицензии. Ответственность за данное преступление наступает в случае причинения вреда здоровью, причем вред может быть любой тяжести. Необходимым условием наступления ответственности выступает причинная связь между незаконным занятием частной медицинской или фармацевтической деятельностью и причиненным вредом. С субъективной стороны данное преступление характеризуется неосторожной формой вины по отношению к последствиям, предусмотренным как ч. 1, так и ч. 2 ст. 235 УК РФ. Субъектом преступления является лицо, занимающееся частной медицинской практикой или фармацевтической деятельностью без лицензии на избранный вид деятельности. В случае наличия прямого умысла по отношению к вреду, причиненному здоровью человека, либо к его смерти преступное деяние квалифицируется по другим статьям УК РФ, предусматривающим ответственность за соответствующее преступление против жизни и здоровья.
Получение взятки квалифицируется по ст. 290 УК РФ. Взятка может быть получена в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц. Должностное лицо может лично или через посредников получить незаконное вознаграждение за выполнение или невыполнение в интересах дающего взятку какого-либо действия, которое оно должно совершить в силу своего служебного положения, например, выдача врачом листков нетрудоспособности трудоспособным гражданам, госпитализация главным врачом больницы вне очереди и др.  Получение взятки считается оконченным преступлением с момента принятия получателем взятки вознаграждения независимо от того, совершены ли действия, обещанные за взятку, или их предполагается совершить в будущем. Размер вознаграждения, позволяющего вести речь об уголовной ответственности за получение взятки, должен превышать 5 минимальных размеров оплаты труда. Получение взятки является должностным преступлением, поэтому ответственность за его совершение будут нести не все врачи, а только те, которые являются должностными лицами (руководители ЛПУ, их заместители, руководители структурных подразделений и лица, выполняющие организационно-хозяйственные и административные функции). К категории должностных лиц относят и медицинских работников, принимающих решения, дающих заключения или оформляющих документы, на основании которых у пациентов появляются определенные права и обязанности (врач, дающий экспертное заключение и выполняющий функции эксперта, врач, оформляющий листок нетрудоспособности). Врач, получающий от пациента деньги за выполнение чисто лечебных и диагностических мероприятий, не будет подлежать уголовной ответственности по ст. 290 УК РФ. Отягчающими обстоятельствами при получении взятки являются: получение взятки должностным лицом за незаконные действия (ч. 2 ст. 290 УК РФ), лицом, занимающим государственную должность Российской Федерации или государственную должность субъекта Российской Федерации, а равно главой органа местного самоуправления (ч. 3 ст. 290 УК РФ). В соответствии с ч. 4 ст. 290 УК РФ, особо отягчающими обстоятельствами получения взятки являются совершение этого преступления группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; вымогательство при получении взятки; крупный размер взятки. Крупным размером взятки признаются сумма денег, стоимость ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера, превышающие сто пятьдесят тысяч рублей.
Служебный подлог (ст. 292 УК РФ) выражается во внесении заведомо ложных сведений в официальные письменные документы, искажающих подлинное содержание таких документов, а равно в подделке официальных документов. Подобные действия должны быть совершены из корыстной или иной личной заинтересованности. Официальными будут являться документы, предоставляющие определенные права, освобождающие от обязанностей или устанавливающие определенные юридические факты (история болезни, амбулаторная карта, экспертное заключение, больничный лист).
Халатность (ст. 293 УК РФ) проявляется в невыполнении должностным лицом своих профессиональных, служебных обязанностей или выполнении их ненадлежащим, небрежным образом. К ответственности по данной статье могут привлекаться должностные лица учреждений здравоохранения, халатно относящиеся к выполнению своих организационно-распорядительных, административных функций, если подобные действия или бездействия повлекли за собой причинение тяжкого вреда здоровью пациента или его смерть. В подобных ситуациях важное значение имеет оценка тех обязанностей должностного лица, которые отражены в должностных инструкциях, имеющихся во всех ЛПУ.
В Хабаровском крае анализ ятрогений регулярно проводится такими организациями как ФОМС, ГУЗ «БСМЭ», прокуратурой Хабаровского края, научными работниками медицинской академии. Некоторые результаты такой работы публикуются в сборнике «Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы». Так, согласно приведенным в указанном сборнике сведениям по итогам 1999-2001гг. расследовано 25 уголовных дел о врачебных преступлениях, при этом больше всего – 12 по фактам причинения смерти по неосторожности.
2 Понятие и уголовно-правовая характеристика мер ответственности за преступления в сфере медицинской деятельности
Ятрогения – нежелательные и неблагоприятные последствия врачебных действий (от греч.  iatros  – врач +  genes – порождаемый).  Как свидетельствует практика, большой процент ятрогений обусловлен не объективными причинами, а субъективным  фактором: ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Небрежное, самонадеянное поведение медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью или смерть пациента, является основанием для возбуждения уголовного дела. Понятие «ятрогения» было введено немецким психиатром О. Бумке в 1925 году и первоначально под этим явлением понималось причинение вреда пациенту неосторожными, непродуманными, бестактными словами врача. Со временем ятрогении переросли в «узко-психиатрическое понимание» и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникающие при оказании медицинской помощи врачом любого профиля.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные  последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В международной классификации болезней (МКБ – Х пересмотра) ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы. Нельзя обойти молчанием мнение, изложенное в работе «Ятрогении: судебно-медицинский и правовой аспект» Т. Федченко, О. Дмитриева. Авторы полагают, что понятие ятрогения является чисто медицинским и относится к патологическим процессам, то есть заболеваниям, что данное слово не может содержать в себе иное, правовое значение. Если исходить из буквального перевода и считать ятрогении – последствием врачебных вмешательств, то ятрогении (последствия) могут быть преступными (иначе уголовно-наказуемыми) и не преступными (характеризующими врачебную ошибку, исключающую вероятность решения вопроса о привлечении врача к уголовной ответственности).
Во всех ли случая, когда прекращались уголовные дела, возбужденные по факту смерти как последствия врачебного вмешательства, можно утверждать, что имела место врачебная ошибка, а не преступная ятрогения? К сожалению, прекращение уголовных дел, особенно в 90-х годах прошлого века, было обусловлено в большей степени неквалифицированными заключениями экспертов по уголовным делам, в меньшей степени – нерешительностью следователей, но в первую очередь несовершенством уголовного закона. Так, в статье «Сравнительная характеристика судебно-медицинских и клинических диагнозов трупов, поступивших в ПАО из ДМЦ» авторы ссылаются, что за 1995-1996гг. проведено 113 экспертиз трупов, поступивших из стационара. При этом расхождение в диагнозах выявлено в 9 случаях. Авторы статьи  приводят несколько случаев из  судебно-медицинской практики о расхождении диагноза: так, черепно-мозговая травма и линейный перелом правой теменной, затылочной кости, множественные гематомы, отек мозга в течение 6 койко-дней в одном из стационаров диагностировались как гипертоническая болезнь;  двухсторонняя сливная лейкоцитарная бронхопневмония, отек легкого, инфекционно-токсический шок как отравление неизвестной токсической жидкостью;  тупая травма брюшной стенки с травматическим повреждением доли печени и селезенки, кровоизлиянием, анемией и геморрагическим шоком как  хронический токсический гепатит;  и наоборот заболевание: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу как ЧМТ (в стационаре – 4 койко-дня).
Если в последнем случае можно говорить о врачебной ошибке, которая, возможно, не повлияла на конечный  летальный исход, то в первых трех случаях, описанных в сборнике судебно-медицинских экспертов, могли иметь место преступные ятрогении. В данных случаях медицинские работники при поступлении в стационар пациента не использовали необходимое диагностическое оборудование и не провели необходимых при указанных травмах медицинских манипуляций (в том числе операций по экстренным показаниям). По данным фактам требовалось провести проверку следователю и решить вопрос о наличии причинно-следственной связи с последствиями врачебных невмешательств в ход и течение посттравматических состояний. Приведенные примеры говорят еще и том, что даже при наличии законодательно установленных  стандартов медицинской помощи преступные ятрогению будут иметь место в связи с ошибкой в постановке диагноза. Поэтому необходимо параллельно с созданием стандартов и реализацией национального проекта «Протокол ведения больных…» (определенной болезнью), осуществление мероприятий, направленных на повышение уровня профессиональной подготовки врачей и общего образовательного просвещения самих пациентов. Забота самих пациентов о своем здоровье является необходимым условием в области реформирования здравоохранения.
Вопросы юридической, в том числе уголовной, и морально-нравственной ответственности работников медицины перед обществом государством и конкретным гражданином переплетены между собой в такой плотный клубок, что на первый взгляд можно сделать вывод, что никоим образом нарушения моральных норм не связаны с правовыми проблемами ответственности. Однако изучение истории вопроса  показывает ошибочность такого утверждения.
Клятва врача имеет свою историю, достойную особого упоминания в этом разделе работы. Во все времена правящие круги государств были заинтересованы доводить до широкого круга своих граждан только те этические нормы врачебной клятвы, которые согласуются со временем их правления.  Первичной клятвой врача является клятва Гиппократа. Гиппократ – греческий врач (460-370 гг. до н.э.), которого считают отцом медицины. 17 поколений предков Гиппократа были врачами. Считается, что перу Гиппократа принадлежат десятки сочинений по медицине, он излечил тысячи людей и делал сложные по тем временам хирургические операции, он определил четыре основных принципа лечения больного: приносить пользу, а не вред;  противоположное лечить противоположным; помогать, а не мешать организму бороться с болезнью; щадить больного. «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и безо всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать свом сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного средства. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
В таком или в усеченном виде клятву Гиппократа произносили выпускники медицинских вузов СССР до 1971 года.  В источниках 1936 года – в период сталинских репрессий и всеобщей слежки со стороны НКВД,  как дословный перевод клятвы Гиппократа, приводится следующий текст:
«Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
36 лет назад в СССР под сохранившимся названием «Клятва Гиппократа» все врачи, окончившие медицинские вузы после 1 июня 1971 года, должны были произносить текст присяги советского врача. 26 марта Президиум Верховного Совета СССР утвердил этот текст. Слов «не навреди» в тексте не было. Присягали молодые врачи  коллективно, но текст присяги приобщался к личному делу каждого медика и вкладывался в его диплом. Присяга врача Советского Союза: «Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь: – все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества; – быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну; – постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики; – обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; – беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством. Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь».
В настоящее время государство стремится связать врачевателя на осуществление  созидательной деятельностью на благо больного не только разными видами юридической ответственности и моральными обязательствами. Текст клятвы современного российского врача закреплен в ст. 60 (Клятва врача) ФЗ Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ (в ред. Федерального закона от 20.12.1999 N 214-ФЗ). В данной норме ФЗ сказано: «Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания:
«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».
Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».
По сложившейся в медицине традиции со времен Гиппократа уже 24 столетия врачи дают клятву перед обществом о нормах врачебного поведения в отношении к больным и их родственникам. Словосочетание «Клятва Гиппократа» стало номинальным – фактически в текст клятвы, изложенной в международных соглашениях, за многовековую историю не раз вносились изменения. Так, например, было в 1948 году в Женеве, в 1968 году в Сиднее, в 1983 году в Венеции и в 1994 году в Стокгольме.
В настоящее  время некоторые авторы  предлагают усовершенствовать старую клятву, привести ее к «общему знаменателю». Профессиональные организации врачей заявили, что нынешняя клятва не отражает этических проблем, возникших, например, с развитием таких дисциплин как генетика, что в существующем виде она вообще трудно применима, ведь в ней есть такие слова: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария».  К вопросам эвтаназии и трансплантации органов от донора без его согласия (в случае констатации факта смерти мозга) клятва Гиппократа и ее интерпретации последних лет также относится отрицательно. На современном этапе активно вопросы введения законодательно разрешенной эвтаназии вполне серьезно обсуждаются во многих странах мира, в том числе в России. А трансплантации органов национальный проект в части реализации высокотехнологичной медицины  дал широкую дорогу и зеленый свет. Учеными-медиками и учеными-юристами многих стран мира предлагается в новой редакции клятвы на первое место поставить интересы пациента. Вот несколько основополагающих моментов, которые предлагается проложить в  основу Клятвы врача:
- во-первых, каждый пациент должен получать лечение по самым высоким стандартам;
- во-вторых, отношения врачей с пациентами должны быть честными и конфиденциальными;
- в-третьих, абсолютно недопустимы финансовые домогательства по отношению к пациенту;
- в-четвертых, недопустимы сексуальные домогательства со стороны врача.
Впрочем, последний пункт совсем не нов: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». Это – фрагмент из классической клятвы Гиппократа.
Нарушение  врачом установленных ФЗ врачебных канонов, изложенных в ст. 60 ФЗ Основ  является поводом для применения не только мер дисциплинарного воздействия к нерадивому работнику медицины, а также поводом для проведения проверки его деятельности по оказанию медицинской помощи своим пациентам и решения вопрос об административной и уголовной ответственности  врача, так как   в случае законодательно установленных норм и правил поведения в обществе и возведенных в закон, решаются и вопросы правой оценки совершенного деяния или наступившей ятрогении.
Отношение общества к врачебной деятельности вообще и к врачебным погрешностям в частности неоднократно изменялось. Во времена, когда деятельность врачей отождествляли с действием сверхъестественной силы, в случаях неблагоприятных исходов болезни врача жестоко наказывали. При этом не редкостью было выкалывание глаз, отсечение рук, другие подобного рода действия.
В России скептическое, а то и прямо враждебное отношение к врачам и медицине исторически определялось тем немаловажным обстоятельством, что институализация самой медицинской профессии устойчиво связывалась в общественном сознании с преобладанием в ней иностранцев. Кажется символичным, что наиболее ранние упоминания о врачах, казненных за неудачное лечение, указывают на ставших впоследствии привычными для русской истории «врагов народа». Первое такое упоминание относится к 1483 году о враче по прозвищу Антон Немечин (т. е. «немец», под которыми понимают в это время иностранцев вообще). Антону было приказано лечить находившегося в Москве татарского царевича Каракаша. Больной умер, и Иван 3 выдал врача татарам, умертвившим его у Москвы-реки. В  1490 году та же участь постигла некоего Леона Жидовина, пытавшегося вылечить сына Ивана 3 князя Ивана Ивановича от «камчюга» (ломоты в ногах) припарками, и также неудачно. По истечении сорока дней после кончины князя Леону отрубили голову. К примеру, в России XVII века за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию. В случае если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела». В 1690 году серьезно заболевший патриарх Иоаким выгнал прибывших к нему по царскому повелеванию врачей-иностранцев и «никакоже даде себя врачевати, иже суща верою неедина мышления». Об атмосфере, в какой приходилось работать врачам-иностранцам в современной Иоакиму Москве, вполне свидетельствует сохранившаяся челобитная, поданная русскими учениками Аптекарского приказа, просившими разрешения жить и есть «особно» от иностранного учителя, дабы «от него не оскверниться».  В театральных интермедиях 18 века почти всегда подчеркивается нерусское происхождение врача. Схожим образом обстоит дело в фольклорной традиции, в пьесах народного театра 18-19 веков. Врач странно выглядит, плохо говорит и, в конце концов, бывает бит – и потому, что врач, и потому, что иностранец.
В дореволюционной России врач всегда ассоциировался со священником, медицина с религией, а оказание медицинских услуг врачом с выполнением культовых функций священником. Конечно, это представляет по большей части исторический интерес, однако нельзя не учитывать тот факт, что одним из источников норм права являются обычаи и традиции.
Законодательное закрепление возможной уголовно-правовой ответственности врачей   в случае наступления по их вине отрицательных последствий (для пациента) их врачебных вмешательств в нормах права осуществилось в России в начале 20 века.  Международно-правовые нормы о соблюдении прав пациентов получили развитие с окончанием второй мировой  войны,  начиная с 1948 года.
Кодификация уголовного законодательства в России впервые состоялась в 1922 году. Уголовный  кодекс России 1922 года предусматривал ряд конкретных составов преступлений, регулирующих уголовную ответственность, в том числе и по негативным результатам врачебной деятельности, за совершение которых предусматривалось уголовное наказание. Субъектами указанных преступлений при определенных условиях могли быть и медицинские работники. Так, Уголовный кодекс России 1922 года предусматривал по ст. 146 уголовную ответственность за совершение с согласия матери изгнания плода или искусственного перерыва беременности лицами, не имеющими для этого надлежаще удостоверенной медицинской подготовки или хотя бы и имеющими специальную медицинскую подготовку, но в ненадлежащих условиях. «Если означенные в сей статье действия совершаются в виде промысла или без согласия матери или имели последствием ее смерть, то наказание повышается до лишения свободы на срок до пяти лет»; по ст. 155 – наступала уголовная ответственность за заведомое заражение другого лица тяжелой венерической болезнью; по ст.161 – за помещение в больницу для душевнобольных заведомо здорового лица из корыстных или иных личных видов; по ст.163 – за оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни положении и лишенного возможности самосохранения по малолетству, дряхлости, болезни или вследствие иного беспомощного состояния, если оставивший без помощи был обязан иметь заботу о таком лице. «Если оставленное без помощи лицо, лишенное возможности самосохранения и не находилось на попечении оставившего, но последним было поставлено в заведомо опасное для жизни условие, – мера наказания может быть увеличена сроком до трех лет лишения свободы»; по ст. 164 -    за несообщение подлежащим учреждениям или лицам об опасном для жизни положении другого лица, неоказание последнему помощи, которую он мог бы оказать, если вследствие этого причинена была смерть или тяжкое телесное повреждение; по ст. 165 – за неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать по закону или по установленным правилам. «Отказ врача в оказании медицинской помощи, если он заведомо мог иметь опасные для больного последствия, карается – лишением свободы на срок до двух лет».
В Уголовном Кодексе  РСФСР 1926 года имелись следующие уголовно-правовые нормы, в соответствии с которыми решались вопросы об ответственности в том числе и медицинских работников:  ст. 140   за  совершение с согласия матери изгнания плода лицами, не имеющими на это надлежащей медицинской подготовки или хотя бы и имеющими таковую, но в противосанитарной обстановке. «Если эти действия производились в условиях, указанных в первой части статьи, в виде промысла или без согласия матери или имели последствием ее смерть, – лишение свободы на срок до пяти лет»;  ст. 148 – за помещение в больницу для душевно – больных заведомо здорового человека из корыстных или иных личных целей;  ст. 157 – за неоказание помощи больному без уважительных причин со стороны лица, обязанного ее оказывать по закону или по специальному правилу. «Отказ лица, занимающегося медицинской практикой, от оказания медицинской помощи, если таковой заведомо мог иметь опасные для больного последствия».
Уголовный кодекс РСФСР 1962 года действовал до 1 января 1997 года, то есть до вступления в силу последнего УК РФ. Ст. 115 УК РСФСР предусматривала ответственность за заражение венерической болезнью; ст. 116 – за незаконное производство аборта  и квалифицированные составы: производство  аборта врачом, и  лицом, не имеющим высшего медицинского образования; ст. 127 – за оставление в опасности: неоказание лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, необходимой и явно не терпящей отлагательства помощи, если она заведомо могла быть оказана виновным без серьезной опасности для себя или других лиц, либо несообщение надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания помощи  и заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вообще вследствие своей беспомощности, в случаях если виновный имел возможность оказать потерпевшему помощь и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни состояние;  ст. 128 – за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу и то же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия  было квалифицированным составом данного преступления. «Действия, предусмотренные частями первой и второй настоящей статьи, совершенные неоднократно или повлекшие за собой смерть потерпевшей или иные тяжкие последствия, – наказываются лишением свободы на срок до восьми лет». По УК РСФСР (1962 г.) к ответственности за наступление летального исхода по вине врачей фактически ответственность не предусматривалась, так как статьи УК РСФСР за неосторожное причинение смерти не было. Вместо нее существовала ответственность за неосторожное убийство. Для всех очевидно, что действия врача при преступных ятрогениях в любом случае нельзя квалифицировать как убийство, даже и по неосторожности. Некоторые практические работника возбуждали уголовные дела при наступлении смерти пациента по вине врача по статье «халатность». Однако суды  оправдывали виновных в смерти пациента медицинских работников, мотивируя это тем, что врач не является должностным лицом. Доказать наличие состава преступления в действиях медицинских работников в тот период было очень сложно по нескольким причинам.  Во-первых, уголовный закон не предусматривал специальных норм, в соответствии с которыми ответственность за последствия (в том числе ятрогенного характера) наступала в результате нарушения определенных правил и норм,  в первую очередь, стандартов лечение. Во-вторых, сами эти нормы и правила (стандарты) лечение законодательно не были установлены и определены. В-третьих, решение вопроса о наличии причинной связи между установленным в ходе следствия нарушением и наступившими последствиями органы следствия возлагали на экспертные подразделения СМЭ, которые находились в подчинении одного и того же ведомства – здравоохранения, что и лечебное учреждение, по вине которого была оказана ненадлежащая медицинская помощь.  Таким образом, до нового УК РФ привлечение врача к уголовной ответственности было очень редким явлением.
С принятием действующего Уголовного кодекса (1996 г.) некоторые недостатки предыдущего УК РСФСР устранены. Так, установлены нормы, в соответствии с которыми конкретно предусматривается уголовная ответственность за нарушение профессиональных правил  в случае наступления смерти или причинения вреда здоровью человека (и то и другое по неосторожности). Однако по-прежнему не определены законодательно стандарты медицинского лечения. А экспертные подразделения находятся в ведении все того же министерства здравоохранения, поэтому чаще всего сложно надеяться на объективность экспертного исследования по результатам преступных ятрогений. Несмотря на такие недостатки, вопросы привлечения к уголовной ответственности медицинских работников, допустивших преступную небрежность при осуществлении профессиональных обязанностей, с принятием действующего УК РФ сдвинулись с мертвой точки. С одной стороны, это обусловлено снижением в целом качества  оказания медицинских услуг и медицинской помощи до такой степени, что  нарушения становятся очевидными и явными, вызывают негативный общественный резонанс, и правоохранительные органы вынуждены объективно реагировать на такие факты и привлекать к ответственности лиц, виновных в нарушение профессиональных обязанностей медицинских работников. В качестве примера можно упомянуть публичный   пример, широко комментируемый  СМИ и ТВ, о неправильном введении инструментария младенцу, повлекшему тяжкие последствия  в виде потери руки.  С другой стороны, современная ситуация правоохранительной деятельности по принятию решений о привлечении к ответственности виновных в преступных ятрогениях медицинских работников обусловлена функционированием учрежденного в последние годы Фонда обязательного медицинского страхования – организации, заинтересованной в оказании качественных медицинских услуг и медицинской помощи населению, и ответственной за проведение экспертизы качества лечения. Специалисты ФОМС при обращении граждан  впервые в истории реализации уголовно-правовой ответственности медиков квалифицированно определяют, нарушены ли профессиональные правила и какие именно при оказании медицинской помощи или медицинских услуг конкретному гражданину при конкретных обстоятельствах, имеются ли дефекты в диагностике и лечении заболевания, обусловившие  негативный для пациента и его близких исход. Такая деятельность способствует более  качественному и всестороннему исследованию всех обстоятельств преступного деяния,  проводимому правоохранительными органами, а также более объективной деятельности государственных экспертных учреждений системы здравоохранения. Для примера можно сослаться на уголовное дело, расследованное прокуратурой Железнодорожного района г. Хабаровска  в отношении врача хирурга-гинеколога, признанной виновной и осужденной в причинении смерти по неосторожности пациентке при следующих обстоятельствах. Хирург-гинеколог Н., являясь специалистом по проведению специальных операций, осуществляла подготовку к операции и оперативное вмешательство больной миомой матки. При этом Н. запланировала полостную операцию по удалению миомы совместно с органом. Н., заведомо планируя полостную операцию, не приняла мер к определению группы крови пациентки, а также обеспечению необходимого количества жидкой крови для переливания на случай возможного кровотечения. В дальнейшем, Н. приняла решение производить операцию меньшего объема, при вылущивании миомного узла повредила крупный кровеносный сосуд, вовремя не установила этот факт, затянула операцию, не верно оценила ситуацию, отягченную большой кровопотерей, в результате ее непрофессиональных действий пациентка скончалась на операционном столе. Муж погибшей пациентки обратился с заявлением о проведении экспертизы качества лечения в ФОМС, а, получив заключение специалистов о виновности врача, подал заявление о привлечении к уголовной ответственности в прокуратуру. Первоначально по материалам дела проведена сложная экспертиза  по месту выявленного нарушения. Выводы экспертов оказались в противоречии с выводами специалистов ФОМС. После проведения двух экспертиз в иных субъектах  страны выводы специалистов ФОМС нашли свое подтверждение в экспертных заключениях.
Анализ сложных судебно-медицинских экспертиз, проводимых в ГУЗ «БСМЭ» с 1993 года отражает количество ятрогений на территории края без соотношения к количеству расследованных уголовных дел, при этоми наибольшее количество врачебных ятрогений исследовано экспертами в 2003 года – 24.
В последние годы современное медицинское законодательство пополнилось очень важными нормативными актами, регулирующими разные сферы деятельности современной медицины и отвечающие требованиям международно-правовых норм и стандартов, что также облегчает оценочную деятельность следствия и суда при решении вопросов о конкретной уголовной ответственности определенных лиц в той или иной следственной (судебной) ситуации.
3 Проблемы правового регулирования морально-этической и уголовной ответственности в сфере медицинской деятельности и пути их разрешения
Реформы, происходящие в здравоохранении России, требуют  активного развития правовой   базы, защищающей как права пациентов, так и права медицинских работников. Защита интересов пациентов в РФ осуществляется государственными и общественными структурами на досудебном уровне и судами, как правильно отмечают  А. П. Лончаков и Е. С. Сулейманов в работе «Качество медицинской помощи: правовые аспекты проблемы».
В этой же работе указано, что гражданско-правовая ответственность при причинении вреда пациенту устанавливается Гражданским кодексом РФ, а также другими федеральными законами, регулирующими гражданско-правовые отношения, и наступает независимо от дисциплинарной или уголовной ответственности. Ее цель – возмещение материального ущерба, причиненного пациенту, а также компенсации морального вреда. Одним из условий наступления гражданско-правовой ответственности является наличие вины. В этой связи, медицинскому работнику важно доказать, что вред, причиненный пациенту, в конкретном случае причинен в результате невиновного действия, а не в результате дефектов действий специалиста, т. е. следует убедить заявителя в том, что помощь пациенту была оказана в должном объеме и качестве, но при этом вред все-таки наступил. При проведении опроса специалистов здравоохранения по исследованию вопросов их правовой подготовки 74,5 % не ответили на вопрос о знании ими законов и приказов, а 99 % из них считают необходимым улучшить правовую информированность.
При лечении  конкретного случая заболевания необходимо учитывать особенности состояния каждого пациента, технический и кадровый потенциал  медицинского учреждения, особенности течения патологического процесса, соотношение планируемых и полученных результатов медицинского вмешательства.
Основная характерная черта стандартизации – это  унификация требований и подходов к диагностике, лечению заболевания вне зависимости от места, времени оказания медицинской помощи и иных, не связанных с заболеванием факторов. Основными теоретико-правовыми аспектами системы стандартизации являются:
- наличие у медицинского учреждения права на оказание данного вида медицинской помощи (лицензия);
- квалификационные требования к специалисту, непосредственно выполняющему медицинское вмешательство (стаж работы по специальности, сертификат специалиста, регулярное усовершенствование по выбранной специальности);
- информированное добровольное согласие пациента на предлагаемый вариант медицинского вмешательства;
- правильность ведения медицинской документации (медицинская карта, операционный журнал и др.);
- обеспечение законодательно определенных гарантий пациенту со стороны лечебного учреждения, и наоборот.
Законодательные органы должны понимать, что в современном законодательстве отсутствует юридическая и медицинская объективизация медицинской документации, что связано с правомерностью ведения медицинской документации. «Юридически и медицински правильное ведение медицинской документации позволяет:
- оценить правильность (соответствие или несоответствие стандартам) оказания медицинской помощи и в этой связи определить степень виновности медицинского работника в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства;
- служить доказательной базой в суде как по уголовным делам, так и при рассмотрении гражданско-правовых споров;
- обеспечивать возможность для пациентов, как правило, не имеющих глубоких познаний в медицине, знакомиться с результатами лабораторно-инструментальных исследований и активно, по мере своих возможностей, участвовать в определении тактики обследования и лечения;
- в неотложных случаях оказать действенную помощь в выполнении срочного медицинского пособия (например, при острой кровопотере перелить кровь, группа и резус-фактор которой зафиксированы в медицинских документах);
- детально проанализировать и существенно улучшить лечебно-диагностическую помощь в медицинском учреждении;
- облегчить взаимоотношения между различными субъектами медицинских правоотношений, в частности, при различных формах страхования;
- обеспечить в экстремальных условиях (военные действия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия) получение необходимой информации о пострадавших, нуждающихся в получении экстренной медицинской помощи;
- создать условия для более цивилизованных взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами (за счет заключения договоров на оказание медицинской помощи, выполнение медицинских вмешательств, медицинское страхование и т.п.)».
Ст. 5 Основ  п. 15 включает в компетенцию Российской Федерации  установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением. Определяя компетенцию автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, Основы в ст. 7 не предоставляют такой возможности краевым структурам, а, устанавливая компетенцию в соответствии с  п. 16  данной статьи предоставляет возможность решать другие вопросы, не относящиеся к компетенции РФ.
Главным недостатком законотворчества в медицинской области остается отсутствие законодательно установленных стандартов медицинской помощи определенных заболеваний, качества оказания медицинских услуг и медицинской помощи. Отсутствие законодательно установленных стандартов медицинской помощи и качества оказания медицинской помощи затрудняет, а порой не позволяет  конкретизировать виновность определенных лиц, если ими совершено уголовно наказуемого деяния при наступлении преступных ятрогений. В № 4323 «Российской газеты» от 23.03.2007г. опубликован зарегистрированный в Минюсте в установленном порядке Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 31 декабря 2006 года № 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи», в котором дано понятие и указаны составляющие параметры стандартов медицинской помощи, указано на обстоятельства, подлежащие проверки при осуществлении государственного контроля за соблюдением стандартов, порядок составления итогового документа – акта проверки,  освещены  другие важные вопросы.
Прогресс медицинской науки и практики, особенно на протяжении XX века и в начале XXI века обусловил возможность лечения целого ряда сложнейших заболеваний, позволил человечеству познать и регулировать тончайшие биологические процессы. В то же время, к сожалению, далеко не все достижения системы здравоохранения характеризуются положительными результатами. Медицинские работники не могут гарантировать обязательное выздоровление, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности для больных людей,  как, впрочем, наступление смерти в определенный период в отношении конкретного пациента от  заболевания. В уголовной юриспруденции у большинства практических работников существует такой принцип: лучше пусть виновный не будет привлечен к ответственности, чем хотя бы один невиновный будет осужден. Аналогичного характера принцип должен быть и у медицинских работников: если в одном случае из многих вероятность выживания возможна, надо принять меры  к исключению факта донорства (применительно к трансплантации) и факта  эвтаназии.
«Профессиональная деятельность медицинских работников имеет свои специфические особенности, выражающиеся, в частности, в том, что даже незначительное отступление от принятых в медицине правил и способов лечения может в ряде случаев привести к тяжелым последствиям, к неблагоприятным исходам для здоровья и даже жизни человека».
Действительно, ошибки могут случаться в любой деятельности человека, однако ни в одной другой отрасли они не приобретают такой  значимости. Здравоохранение по определению занимается охраной здоровья человека и поэтому любые отступления от нормальных показателей, критериев правильности лечения и его результатов приобретают весомый общественный резонанс, при неблагоприятном исходе медицинского вмешательства речь идет о нарушении здоровья и потенциальной опасности жизни человека.
Неблагоприятные исходы в медицинской практике ставят перед следователями целый ряд новых проблем. Правовое осмысление дефектной работы медиков позволяет более качественно проводить расследование «врачебного дела» и  конструировать юридические нормы, отвечающие современным требованиям медицины и правовой науки.
В  источниках правовой и медицинской направленности существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков, надлежащей и ненадлежащей работы врачей. В качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные соответствующим образом. Дефект оказания медицинской помощи – это некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.
Причины неблагоприятных исходов в медицине могут быть самые разнообразные – начиная от несвоевременного обращения больного к врачу по поводу своего заболевания, включая атипичное течение болезни, и заканчивая неизлечимостью данной патологии сегодняшним арсеналом средств медицины. «Многочисленность этих факторов, существенные отличия их в отдельных случаях даже при одних и тех же заболеваниях, трудности дифференцирования на объективные и субъективные, сложность выделения основной причины неблагоприятного исхода приводят к тому, что правильная медицинская и юридическая оценка неблагоприятного исхода болезни в каждом конкретном случае обычно вызывает значительные затруднения».
Действительно, крайне трудно определить меру ответственности врача за случившийся неблагоприятный исход. Проявлением этого явилось внедрение в практику разбирательств подобных случаев в хирургии принципа:» Post hoc – ergo ter hoc» («После этого – значит вследствие этого»). Иными словами, во всех случаях смертельных исходов, последовавших вскоре после операции, последняя рассматривалась в качестве причины смерти, а врач, проводивший ее – как непосредственный виновник происшедшего. Основное качество такого подхода – императивность, основанная на реакции потрясенных случившимся горем родственников. Их отношение с общечеловеческих позиций, безусловно, объяснимо, но в то же время объективным такой подход назвать нельзя.
Необходимо заметить, что согласно статистическим данным, наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются:
- недостаточная квалификация медицинских работников – 24, 7%;
- неполноценное обследование больных – 14,7%;
- невнимательное отношение к больному – 14,1%;
- недостатки в организации лечебного процесса – 13,8%;
- недооценка тяжести состояния больного – 2,6%.
А медицинские специальности, при которых наиболее часто встречается ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей – это  хирургия и акушерство – гинекология. Такие данные необходимо учитывать как с точки зрения расследования, так и в связи с необходимостью внедрения в нашей стране основ страхования профессиональной ответственности медицинских работников.  В Хабаровском крае проведено исследование и выявлено, что в 1993-1996гг. больше всего ятрогении имели место в хирургической практике –  32,1 % (относительно всех случаев), в терапии  – 14,3 % , а в 1998-2000гг. в терапии 18,9 % – первое место, в хирургии – 16,9 %. /83/ .
Исследователи предлагают выделять пять групп дефектов оказания медицинской помощи:
1) дефекты организации (диспансеризации, санитарно – гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.);
2) дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.);
3) дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.);
4) дефекты, не связанные с нарушениями и ошибками со стороны медицинских работников (симуляция, позднее обращение самого больного и др.);
5) прочие дефекты.
Располагая знанием такой классификации дефектов в медицинской деятельности, органы следствия при расследовании преступных ятрогений и назначении сложных экспертиз по материалам дела, формулируют перед экспертами достаточно квалифицированные вопросы по установлению дефектов оказания медицинской помощи как применительно к стадиям заболевания, его диагностики и лечения, так и к  установлению тех медицинских учреждений, которые допустили дефекты медицинской помощи, если пациенту помощь была оказана разными медицинскими учреждениями. Наиболее важны такие знания при осуществлении  проверочных мероприятий при исследовании деятельности по неудачному родовспоможению: пациентка в данном случае состоят на учете в одном (или нескольких) амбулаторных учреждениях по беременности, может находится на стационарном лечении в связи с необходимостью сохранения беременности. Затем поступает в родовспомогательное учреждение, а после родов – наблюдается амбулаторно в поликлинике, ребенок наблюдается патронажно и  в детской поликлинике. В практике имеются случаи смертельного исхода и наступление иных тяжких последствий  спустя время после выписки из роддома, когда эксперты испытывали затруднение в установлении признаков нарушений в действиях конкретных медицинских работников при выявлении причин наступления смерти младенца и наличия септического заболевания у матери в промежуток до одного месяца после рождения ребенка.
Некоторые авторы считают, что указанная классификация подходит для нужд медицинской практики, а в целях правового исследования необходим иной подход. И. Ф. Огарков, изучая и анализируя экспертные материалы и решения судебно – следственных органов по обвинению врачей в упущениях, предложил следующим образом классифицировать дефекты в деятельности медицинских работников
- Умышленные преступления медицинских работников;
- Неосторожные действия медицинских работников;
- Врачебные ошибки;
- Несчастные случаи.
Оценивая дефекты лечения (диагностики), в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания данной помощи, а руководствоваться необходимо положениями нормативно – правовых актов, а также сугубо медицинскими канонами, принятыми в практике работы врачей – стандартами  оказания медицинской помощи.
В настоящее время отсутствуют единые принципы правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Требуется согласованная  работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики. «Создавшееся положение при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике (вреда здоровью, причиненного вследствие оказания медицинской помощи) не может удовлетворять запросы как практического здравоохранения, так и правоохранительных органов, тем более что в условиях медицинского страхования проблема требует решения не только медицинских и правовых задач, но и задач социального, финансового, морально – этического и медико-психологического характера».  Положение, при котором дефекты медицины скрывались в недрах системы здравоохранения, уходит – сегодня  каждый человек имеет право обжаловать действия тех или иных должностных лиц здравоохранения или непосредственно подать исковое заявление в суд.
Национальный проект в области здравоохранения нацелен в основном на развитие первичной медико-санитарной помощи и развитие  высокотехнологичной медицинской помощи, наряду с другими поставлена задача снижения материнской смертности до 29 на 100 тысяч родивших живых,  младенческой смертности до 10,6 на 1000 родившихся живыми. Запланировано увеличение к 2008 году в 4 раза объема высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе связанных с трансплантацией органов и тканей. Наряду с совершенствованием механизма оплаты такой помощи путем формирования государственного задания конкретному федеральному центру на эти виды медицинской помощи, модернизируется порядок ее предоставления, в том числе введение листов ожидания.
В предлагаемых к реализации проектах, а также в перечне нормативных правовых актов, необходимых для реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения не предусмотрено принятие таких, которые стандартизировали бы качество оказания медицинских услуг и медицинской помощи, как того требует практика и Основы, и определили бы стандарты лечение типичных заболеваний, хотя вопросы определения стандартов качества медицинской помощи много лет обсуждаются в научных кругах и практическими работниками. Отсутствие такого законодательства  способствует ослаблению контрольных функций соответствующих органов, призванных осуществлять защиту прав пациентов, а также утяжеляет процесс доказывания виновности медицинских работников, совершивших умышленные нарушения установленных профессиональных правил  обследования, диагностики и лечения больных с необратимыми последствиями: причинением вреда здоровью или смерти  пациенту.
Не смотря на указанный недостаток,  новый заряд к развитию получила отечественная трансплантация. Все нормативные акты, принятые в развитие предыдущего законодательства о трансплантации,  а также и прежние нормы предполагают абсолютную честность каждого медицинского работника к своему пациенту.  Констатация смерти мозга приравнивается к ее наступлению и в таком случае человек может быть использовать в качестве донора любого органа, перечень которых упоминается в Приказе Миндздрава от 29 марта 2006 года  № 220. Не случайно после внесения изменений в  законы о трансплантации на страницах прессы и в обществе встал вопрос об эвтаназии, что является в данном случае практическим решением проблемы отключения аппаратов, поддерживающих жизнедеятельность организма, при констатации смерти мозга.
Как уже было указано, врач России дает клятву, в которой обязуется не применять эвтаназию.   Ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан запрещает эвтаназию. Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Вопросы эвтаназии в  марте-апреле текущего года выставлены средствами массовой информации на широкое обсуждение. В некоторых источниках указано, что на обсуждение в законодательные органы поступил проект закона о разрешении эвтаназии в РФ. Известно, что в одном из западных регионов РФ (в Ростовской области) за  причинение смерти по просьбе тяжелобольного (убийство) виновные – две несовершеннолетние девушки, привлечены к уголовной ответственности. Многие высказываются за разрешение эвтаназии в стране только потому, что тяжелобольной не должен страдать от боли. Некоторые также предлагают лишать  по просьбе пациентов их жизни в связи с дороговизной и недостатком обезболивающих средств.  Весь мир разделен на страны, в которых разрешена эвтаназия и в которых эвтаназия не разрешена. Парламентарии Франции сделали шаг к легализации эвтаназии: разрешили медикам не оказывать помощь тяжелобольным по их просьбе, а также использовать сильнодействующие обезболивающие средства, ускоряющие смерть безнадежно больных пациентов.
В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации (ст. 47). Правовая регламентация трансплантации определена в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и в Федеральном законе «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Под трансплантацией понимается пересадка органов и (или) тканей для спасения жизни и восстановления здоровья. Донором считается гражданин, отдающий свои органы и (или) ткани, а реципиентом – гражданин, принимающий их для лечения и восстановления здоровья. Для трансплантации используются органы и ткани от живых и мертвых доноров. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови – гражданин  в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы. Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, заболевание раком, СПИДом, менингитом, гнойничковыми заболеваниями). Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и переливания крови. Донором на территории России может стать каждый человек независимо от гражданства. Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента. Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия. В Законе предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией, т.е. согласие донора должно быть осознанным. Перед операцией донор должен пройти всестороннее медицинское обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента. Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение, установлено, что согласие не требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья. Перечень учреждений здравоохранения, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, и правила их деятельности утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с Российской академией медицинских наук. Согласно изменениям закона забор и заготовку органов и тканей теперь уже могут осуществлять не только государственные учреждения здравоохранения. Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый договор заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении (изъятии) органов или тканей; наиболее приемлемое для него название – договор донорства. Второй договор фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления здоровья и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Договор донорства является самостоятельным видом, отличным от договоров купли-продажи и дарения, в котором предусматриваются следующие права и обязанности сторон. Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей. Донор может получить бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в связи с проведенной операцией. Донор в любой момент вправе отказаться от процедуры по изъятию у него органов или тканей.
В случае изъятия органов и тканей от лиц, умерших в учреждении здравоохранения, законодательством предусмотрены следующие условия:
1) доказательство факта смерти, зафиксированное консилиумом врачей-специалистов;
2) запрет участия в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею;
3) разрешение главного врача учреждения здравоохранения; отсутствие запрета умершего, его близких родственников.
Следует указать, что при расследовании уголовного дела о незаконной трансплантации прокуратурой Хабаровского края  установлены факты нарушения именно этих правил: забор органов у донора чаще всего осуществляли врачи  хирурги – трансплантологи. Они участвовали в комиссии по констатации факта смерти мозга. Они же состояли в коммерческих организациях,  с которыми реципиенты заключали договоры на платной основе о получение органа (почки) от донора. Надо отметить, что сами медицинские работники не считают указанные обстоятельства серьезным нарушением.
Определение момента смерти производится в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Различают смерть клиническую и биологическую. Клиническая смерть является обратимой, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период. Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека. В состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права, поэтому медицинские работники обязаны оказывать ему медицинскую помощь.
Заключение о смерти дается на основе констатации гибели головного мозга (регистрируемого даже при работающем сердце и искусственной вентиляции легких), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Во избежание злоупотреблений в отношении предполагаемого донора Закон запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Изъятие органов и тканей у трупа производится с разрешения главного врача, а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительно разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора. На практике указанные условия не соблюдаются. Определяя условия и порядок трансплантации, в частности, изъятия органов и (или) тканей у трупа с целью пересадки нуждающемуся в этом реципиенту, федеральный законодатель установил в ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» четко выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на него.
Законодатель в данном случае избрал модель презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти («неиспрошенное согласие» или «предполагаемое согласие»), трактующую невыражение самим лицом, его близкими родственниками или законными представителями своей воли либо отсутствие соответствующих документов, фиксирующих ту или иную волю, как наличие положительного волеизъявления на осуществление такого изъятия – при том, что никто после смерти не может быть подвергнут данной процедуре, если известно об отрицательном отношении к этому самого лица, его близких родственников, законных представителей.
Проблемы по реализации указанного нормативного акта в РФ препятствовали реализации медицинских достижений на протяжении последних 3-4 лет и только после внесения изменений в закон о трансплантации 2007 года трансплантация возобновлена во всех крупных городах страны. Однако в указанной области нет единого мнения не только среди  членов нашего общества, работников правоохранительных органов, но и в среде собственно медицинских работников. Остаются неразрешенными в том числе и многочисленные вопросы уголовно-правовой ответственности недобросовестных  медиков, причастных к реализации указанного ФЗ на практике.
В заключении  необходимо отметить, что нормативно-правовая база медицинского права  значительна по объему. С учетом этого в юридических вузах необходимо ввести преподавание медицинского права как отдельной отрасли российского права. Юрист – выпускник юридического высшего учебного заведения должен обладать более глубокими познаниями в области медицинского права, успешно ориентироваться в сложной объемной базе нормативно-правовых актов и ведомственных приказом и инструкций необходимых ему в будущей профессии по защите прав пациента.  Особенно злободневно это  с учетом  направлений реализации национальных проектов, связанных с необходимостью правового просвещения врачей, юристов и всех граждан, как потенциальных пациентов. В данной работе обращено внимание, что в соответствии с международными медицинскими стандартами обязанность каждого гражданина самому заботится о своем здоровье. Повышается значение профилактической роли государства. Коллизий в практике возникает много, нормативная база в данной области настолько широка и значительна, что само законодательство нуждается в систематизации, а, возможно, и в кодификации.  Законодателем урегулированы многие правоотношения в области оказания медицинской помощи и медицинских услуг населению. Лишь малая  часть нормативных актов упоминаются и частично анализируются в дипломной работе. Оказание медицинской помощи и медицинских услуг – это та область деятельности, которая напрямую связана с главными составляющими любого человека: его здоровьем, рождением, жизнью и смертью. При решении вопросов о том, нарушены или нет права пациента при получении медпомощи и медицинских услуг правоприменители прибегают к ссылкам на различные нормативные акты, в том числе и не имеющие прямого отношения к врачебной деятельности. Такие как:
1) ФЗ «О защите прав потребителей» – пациент  рассматривается как потребитель медицинских услуг в данном случае.  Особенно это злободневно при получении платных медицинских услуг. К медицинским услугам  в данном случае относят не только сами медицинские услуги, но и сопутствующие им. Так, например, при захоронении близких граждане обеспечиваются услугами, которые в связи с этим предоставляют Бюро СМЭ по субъектам Федерации. Все граждане имеют медицинскую страховку и вправе получить качественную помощь.
2) ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от  02.01.2000 г.  №29-ФЗ требует соблюдения установленных норм и правил при производстве лекарственных средств и пищевых добавок и условий их реализации. Одной из районных прокуратуру города Хабаровска по ст.238 УК РФ расследовано и передано в суд уголовное дело в отношении представителя восточной медицины, реализовывавшего гражданам РФ под видом  лекарственных препаратов небезопасную продукцию, содержащую тяжелые металлы, а также фрагменты насекомых (тараканов)
3) ФЗ «О лекарственных средствах» от 22.06.1998 г.  №86-ФЗ – потребитель лекарственных средств не всегда является пациентом, некоторые лекарства могут приобретаться и без рецепта врача. Но безопасность лекарств гарантируется государством. Эти гарантии обеспечиваются реальной возможностью привлечения, в том числе и к уголовной ответственности лиц, виновных в некачественном обороте лекарственной продукции. При этом не всегда требуется наличие вредных последствий от такой деятельности (ч.1 и ч.2 (частично) ст. 238 УК РФ – производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»).
4) ФЗ «О лицензировании и лицензионной деятельности» от 08.08.2001 г.  № 128-ФЗ определяет, что такое медицинская деятельность и  помогает установить, например, насколько законна деятельность народного целителя при оказании услуг отдельным гражданам.  Ответственность при этом может наступать как административная по ст. 6.2 КоАП РФ – незаконное  занятие народной медициной (целительством), по ст. 14.7 КоАП РФ – обман потребителей, так и уголовная – при наступлении вредных последствий по общим нормам УК РФ, а, кроме того, по ст. 171 УК РФ – незаконное предпринимательство, ст. 159 УК РФ – мошенничество.
По информации Генеральной прокуратуры РФ, размещенной на официальном сайте в феврале 2005 года Амурская городская прокуратура (Хабаровский край) предъявила обвинение М. в умышленном причинении смерти гр. Д. (ч. 1   ст. 105 УК РФ). Следствием установлено, что М. , считая себя народным целителем, не имея специального образования, избавлял людей от алкоголизма настоями трав. В сбор трав, на основе которых изготавливалось снадобье, входили и ядовитые растения. За каждый прием  знахарь брал плату с граждан в размере 600 рублей. Д., употребив раствор знахаря, скончался в короткий промежуток времени. Ранее в 2001 году М. уже осуждался за аналогичное преступление по ч. 1 ст. 109  УК РФ и предыдущим приговором суда ему было запрещено заниматься указанной деятельностью.
Внедрение медицинской трансплантации в деятельность по существу любых клиник страны с 2007 года ставит перед правоохранительными органами потребность в четком нормативном регулировании квалификации вреда здоровью и опасности для жизни пациента (как донора, так и реципиента). Немаловажное значение имеет приведение к общему знаменателю положений различных нормативных актов по вопросам о презумпции согласии на донорство органов, по разному трактующих такую ситуацию. Если Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» подразумевает возможность изъятия органов при отсутствии высказанного при жизни донором своего несогласии на такое изъятие, то в ФЗ «О погребении и похоронном деле» имеется норма, запрещающая изъятие органа без согласия донора, высказанное при жизни, или его родственников.
В настоящее время  на Интернет-сайтах имеются ссылки о подготовке законодательного акта о разрешении эвтаназии. При принятии такого закона причинение смерти по мотивам избавлении больного от страданий  перестанет быть уголовно наказуемым деянием. Но такой мотив может стать еще одной неопровержимой защитительной версией в суде со стороны в том числе, отпетых преступников.
И самая главная проблема государства последних лет – это высокая смертность, низкая рождаемость, снижение уровня жизни населения. Именно поэтому оказание качественной и своевременной медицинской помощи  – это путь к продлению жизни уже рожденных, проживающих в обществе граждан РФ. Каждый медицинский работник должен иметь надлежащую квалификацию для того, чтобы иметь допуск к лечению различных заболеваний и обслуживанию пациентов. Но каждый из медицинских работников должен осознавать, что при умышленном нарушении установленных законодательно норм и правил лечения, стандартов качества медицинской помощи он может быть наказан. Пусть это наказание будет связано с любым из видов юридической ответственности: дисциплинарной, административной, уголовной или гражданско-правовой. Для пациента, пострадавшего от непрофессиональных действий  врача разновидность ответственности не столь важна, но требовать материального возмещения он будет вправе в порядке гражданского судопроизводства в любом случае.
Решение проблемы автор данной работы видит в дальнейшем совершенствовании нормативной базы с учетом системного анализа сложившейся ситуации по ятрогениям, в том числе и преступным.
Автор дипломной работы выпускник (2007г)
Юридического института ДВГУ г.Хабаровска.
Консультант Пысина Г.А.
ИЗ СПИСКА ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
  1. Об утверждении Программы социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2006-2008): постановление Правительства РФ от 19 января 2006 № 38-р // СЗ РФ. – 2006. – № 5. – Ст. 589.
  2. Курс криминалистики: В 3 т. Т. 2. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка / Под ред. О. Н. Коршуновой и А. А. Степанова. – СПб.: Юридический центр «Пресс», 2004. – 639 с.
  3. Справочная книга криминалиста: учебник. – М.: НОРМА, 2000. – 727 с.
  4. Судебная медицина. Общая и особенная части: учебник / С. Ф. Щадрин, С. И. Гирько, С. В. Николаев, Е. В. Верхолина, В. Н. Николаев, Г. С. Николаева. – М.: Эксмо, 2006. – 640 с.
  5. Судебно- медицинская деятельность в уголовном производстве: правовые, организационные и методические аспекты: учебник / И. Е. Лобан, И. Г. Заславский, В. Л. Попов. – СПб.: Юридический центр «Пресс», 2003. – 467 с.
  6. Врачи, пациенты, читатели: Патографические тексты русской культуры XVIII-XIX веков / К. А. Богданов. – М.: ОГИ, 2005. – 504 с.
  7. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. – М., 1976. – С. 62, 66.
  8. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании дефектов медицинской помощи // Воен. – медиц. журнал. 2001. N 4. – С. 16-19.
  9. Лончаков А. П., Сулейманов Е. С.: Качество медицинской помощи: правовые аспекты проблемы // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – Хабаровск: Министерство Здравоохранения и социального развития РФ, ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства Здравоохранения Хабаровского края, ГОУВПО «ДВГМУ», ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения», 2007. – № 8. – С. 33-34.
  10. Мельников В.С. О проблеме ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Труды Кировского филиала Московской госуд. юрид. академии. – 2001. – № 5 – С. 199.
  11. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968. – 144 с.
  12. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. – СПб., 1997. – 165 с.
  13. Пищита А. Н. Теоретико-правовая модель развития законодательства в сфере здравоохранения России: постановка проблемы // Конституционное и муниципальное право. – 2005. – № 8. – С. 22.
  14. Путило Н. В. Комментарий к Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан. – М.: Юридический дом «Юстицинформ», 2003. – 316 с.
  15. Пысина Г. А. Анализ результатов расследования уголовных дел, возбужденных по фактам причинения смерти или вреда здоровью, связанным с врачебными ошибками // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – Хабаровск: Министерство Здравоохранения и социального развития РФ, ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства Здравоохранения Хабаровского края, ГОУВПО «ДВГМУ», ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения», 2007. – № 8. – С. 38-41
  16. Стеценко С. Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. – 2002. – № 5. –  С. 18-27.
  17. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование). Серия «Право и медицина». – СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд «Университет», 2002. – 144 с.
  18. Федченко Т. М., Дмитриева О. А. Ятрогении: судебно-медицинский и правовой аспект // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – Хабаровск: Министерство Здравоохранения РФ, ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента Здравоохранения Администрации Хабаровского края, ДВМГУ, 2001. – № 4. – С. 80-84.
  19. Чернышов А. П., Чернышов К. А. Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по уголовным, гражданским делам и правонарушениям медицинских работников по Краевому бюро судебно-медицинской экспертизы за 1993-1996 года // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – Хабаровск: Министерство Здравоохранения РФ, Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы, ДВГМУ, 1998. – С. 16-19.
  20. Чернышов А. П. Профессиональные правонарушения медработников // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – Хабаровск: Министерство Здравоохранения Хабаровского края, ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ДВГМУ, 2002. – № 5. – С. 18-23.

Viewed 14215 times by 7633 viewers




Оставить комментарий или два

Spam Protection by WP-SpamFree

RSS

rss Подпишитесь на RSS для получения обновлений.

Обсуждение

  • гость: очень хорошие съемки ! Спасибо автору!
  • гость: Прочтено
  • гость: у каждого вида деятельности должен быть результат
  • гость: Поздравляем с новой профессией и желаем найти для себя...
  • admin: Прошу прощения за поздний ответ! Вам, конечно, следует...

Метки

Календарь

Июнь 2011
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
    Июл »
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
27282930